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CVC 2022｜舒畅：中国主动脉疾病治疗的质控与改善

原创《门诊》杂志Clinic门诊腔内血管2022-09-18 

2022年9月15日，第七届中国血管大会（CVC 2022）上，中国医学科学院阜外医院血管外科中心舒畅教授汇报了中国主动脉疾病质量的质控最新数据，并提出了改善意见。

Clinic门诊腔内血管

国家卫健委力推心血管疾病专业医疗质控工作

2018年1月，成立国家心血管病专业质控中心专家委员会和国家级质控工作专家组。随后，国家血管外科质控专家工作组正式成立。逐步建立行政部门、医疗机构和专家团队结合的工作机制。完善上报、发布、反馈的持续改进工作模式。

质控工作总目标

秉承持续改善医疗质量的宗旨；构建学习型卫生健康体系，持续改善医疗质量和服务水平。对真实世界医疗质量给出评价，给出质量改善研究与策略，评价质量改善有效性，并进行策略推广与整体改善。在国家医政医管局的领导下，进行质量监测、教育培训、撰写医疗指南等工作。国家血管外科质控专家工作组以主动脉疾病为目前阶段的工作重点，主动脉疾病质控工作的基础是对全国主动脉疾病诊疗现状进行评价。

发布主动脉疾病医疗质量报告

撰写和发布《2022年中国心血管病医疗质量报告》血管外科部分。全面、系统地反映、评价我国主动脉疾病治疗现状。在2022年中国心脏大会（CHC）和中国血管大会（CVC）期间向社会公开发布，并出版印刷。以下报告数据均来自《2022年中国心血管病医疗质量报告》。

报告数据来源

报告中医疗质量评价数据来源于全国医院质量监测系统（HQMS）。

中国主动脉疾病治疗现状：基于HQMS数据

我国主动脉疾病诊疗规模持续增长，其中以主动脉介入手术发展最为迅速。主动脉手术的开展存在明显的医院间差异，少数的医院开展了大多数的手术例数。我国开展主动脉手术的医院数量明显上升，主动脉手术相关技术的普及推广工作取得成效。但在不同地区存在明显差异，东部地区开展主动脉手术的医院比例明显高于西部地区。

中国主动脉疾病的医疗质量分析：基于HQMS数据

为提高主动脉手术医疗质量分析的科学性和一致性，在报告中重点分析主动脉疾病的四种代表性术式。包括：TEVAR、EVAR、带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术（Bentall手术）和全主动脉弓人工血管置换术（以下称全弓置换术）。后续出现的“主动脉腔内手术”以TEVAR和EVAR两种术式为代表；“主动脉开放手术”以Bentall手术和全弓置换术两种术式为代表。2017～2021年五年间，TEVAR手术增加109.8%；EVAR手术增加135.1%；Bentall手术增加增幅90%；全弓置换术增加153.4%。

PART Ⅰ：跨省就医

主动脉腔内手术

2021年主动脉腔内手术患者中，全国范围内跨省就医的患者占9.3%。跨省就医患者院内结局较好，可能与该部分患者均从医疗水平相对较弱省（区、市）流入至较强省（区、市）有关。跨省就医患者总费用较高，可能与跨省就医患者病情相对较重、治疗难度较大因而新技术新器械采用相对较多有关，复杂病变的腔内治疗尤其依赖于先进的医疗器械，因此增加治疗费用。

主动脉开放手术

2021年主动脉开放手术患者中，跨省就医的患者占18.3%。主动脉开放手术跨省就医患者院内结局较好、住院日较短。与腔内手术不同的是，主动脉开放手术跨省就医患者总费用较低，显示出跨省就医对于开放手术患者具有更好的性价比。主动脉开放手术跨省就医患者的院内结局（院内死亡率、非医嘱离院率）改善更为明显，提示开放手术的医疗质量存在更大的省际差异。

PART Ⅱ：主动脉腔内手术医疗质量

主动脉腔内手术：以TEVAR和EVAR两种术式为代表。2021年主动脉腔内手术患者中，院内死亡率为1.3%，院内死亡率加非医嘱离院率为3.9%。2021年主动脉腔内手术患者中，全国30天再入院率平均为3.6%。较2018年、2019年和2020年有所上升。2018年到2021年间，平均住院日下降至14.5天，中位住院时长下降至12天。

PART Ⅲ：主动脉开放手术医疗质量

主动脉开放手术：以Bentall和全弓置换术两种术式为代表。2021年主动脉开放手术患者中，院内死亡率为4.9%，院内死亡率加非医嘱离院率为11.1%。2021年主动脉开放手术患者中，全国30天再入院率平均为4.5%。较2018年、2019年和2020年有所上升。2021年，主动脉开放手术患者中，全国平均住院日21.8天，中位住院时间为19天。平均住院日与2018年、2019年和2020有所下降。

PART Ⅳ：四种主动脉术式医疗质量

TEVAR手术院内死亡率从2%降至1.3%，院内死亡率加非医嘱离院率从4.9%降至4%。EVAR手术院内死亡率从1.7%降至1.3%，院内死亡率加非医嘱离院率从3.8%降至3.7%。Bentall手术院内死亡率在1.5%～1.9%，院内死亡率加非医嘱离院率从4.4%降至2.5%。全弓置换术院内死亡率在5.9%～7.4%，院内死亡率加非医嘱离院率在11.2%～14.6%。

四种主动脉重点术式的院内死亡率、院内死亡或非医嘱离院率均存在地区差异，尤其主动脉开放手术更为明显。Bentall手术，东部地区的院内死亡率、院内死亡或非医嘱离院率明显低于中部和西部地区。全弓置换术，西部地区的院内死亡率、院内死亡或非医嘱离院率高于东部和中部地区。

不同年手术量规模医院的医疗结局存在显著差异。院内死亡率、院内死亡率加非医嘱离院率这两大不良结局指标都有随年手术量规模增长而下降的趋势。TEVAR手术的院内死亡率、院内死亡率加非医嘱离院率在年手术量小于20例的医院明显较高。Bentall手术的院内死亡率、院内死亡或非医嘱离院率在年手术量小于10例的医院显著较高。全弓置换术的院内死亡率、院内死亡或非医嘱离院率在年手术量小于20例的医院显著较高。

总　结

近年来，全国开展主动脉手术的医院数量和手术例数都明显上升，其中主动脉腔内手术规模增长更加迅速。主动脉手术开展存在明显的医院间差异：少数的医院开展了大多数的主动脉手术。主动脉手术开展规模和医疗质量存在区域性差异︰东部地区开展例数较多，医疗结局较好。跨省就医仍然广泛存在，患者流入特别集中在北京和上海；主动脉开放手术跨省就医患者院内结局改善更为明显。主动脉手术医疗质量与医院手术量相关﹔在年手术量较少的医院，院内不良结局发生率较高；对新开展主动脉手术、手术规模较小的医院进行更多技术指导和质量控制，具有较大必要性，需在今后的质控工作中予以重点关注。

本文内容为《门诊》杂志原创内容

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