2022年6月28日 (周二) 晚19:30-21:00，由沛嘉医疗主办的匠心之道·圆桌派第五期生物瓣衰败Redo TAVR专题线上研讨会顺利举办！结构性心脏病是近年来心血管介入领域发展最快速的方向之一，尤其是中国经导管瓣膜病介入治疗器械的研究和国产器械创新发展近几年突飞猛进。围绕临床中TAVR技术的重点和难点，病例剖析的疑点和挑战，匠心之道·圆桌派旨在搭建一个平台可以把各个心脏中心的手术实操经验进行分享，助力我国TAVR技术的快速发展和进一步普及。
本次会议荣幸邀请浙江省人民医院崔勇教授、青岛大学附属医院江磊教授和阜外华中心血管病医院王圣教授担任会议讨论嘉宾，浙江大学医学院附属第一医院李伟栋教授、上海交通大学医学院附属新华医院汤敏教授、南京鼓楼医院周庆教授作为病例精析嘉宾针对三例各具特点的外科生物瓣衰败后Redo TAVR手术病例进行深入复盘探讨，从适应症把控、影像评估、器械选择及植入策略等多个角度，讨论了生物瓣衰败Redo TAVR受手术的策略与挑战，共话主动脉瓣疾病诊疗中的热点实践。
会议伊始，阜外华中心血管病医院王圣教授为大家带来了本期活动主题的前瞻演讲“生物瓣衰败处置策略及临床挑战”。生物材质瓣叶的衰败一直以来是人工瓣膜置换面临的一项主要挑战，王圣教授在演讲中带领大家回顾了生物瓣耐久性的相关数据，并介绍了针对主瓣衰败Redo TAVR术式的可行性、临床数据和指南适应症推荐情况。在介入主瓣领域技术日趋成熟的大背景下，患者终身管理、器械优化等也成为备受关注的话题，外科瓣在瓣架结构、显影特性、内径、开口面积等方面的优化迭代，也将有立利于未来Redo手术的策略选择和临床获益。
Case One
高龄横位心主动脉瓣
外科瓣衰败后Redo TAVR
浙江大学医学院附属第一医院李伟栋教授为大家回顾了一例高龄横位心Redo TAVR病例。该患者外科主动脉瓣生物瓣置换术后12年出现瓣膜衰败，入院后又因吸入性肺感染接受气管插管机械通气，同时患者合并贫血、脑梗等情况，STS评分20%，综合评估手术风险高，决定进行TAVR ViV Redo手术。术前经充分CT评估，选择TaurusElite AV23瓣膜采取瓣环下2mm左右定位释放，完全释放后综合评估采用20mm球囊后扩，最终瓣膜形态理想，瓣膜工作状态良好，无瓣周漏，血流动力学有效改善，手术达到预期效果。
Case Two
典型主动脉瓣
外科生物瓣衰败Redo TAVR
上海交通大学医学院附属新华医院汤敏教授为大家带来了一例典型主动脉瓣外科生物瓣衰败Redo TAVR病例。患者近一年出现活动后气促、头晕表现，经超声检查评估为外科瓣衰败后狭窄，主瓣峰值流速已达到4.72m/s。术前CT分析患者为Handcock II外科瓣，瓣架内径21mm，遂采用20mm球囊进行预扩张，采用AV23瓣膜以外科瓣显影环为参照采取瓣环下2mm左右定位释放策略，充分利用TaurusElite可回收功能实现精准定位调整，达到最适的植入深度，瓣膜完全释放后采取20mm球囊后扩，改善瓣架形态，无瓣周漏，手术顺利完成，术后随访患者心功能及血流动力学均得到有效改善。
Case Three
双外科瓣置换后
主动脉瓣衰败Redo TAVR
最后由来自南京鼓楼医院的周庆教授为大家展现一例主动脉瓣、二尖瓣双外科瓣置换术后Redo TAVR复杂病例。患者主动脉瓣衰败后出现中-重度狭窄合并反流，术前影像测量可见外科瓣骨架环内径约20.8mm，二尖瓣假体与主动脉瓣假体呈约110度夹角，距离约10.5mm，TAVR瓣膜植入时需精准把控瓣膜植入位置，避免假体瓣膜间产生相互影响。术中使用TaurusElite AV23瓣膜采取外科瓣环下2mm左右初始定位释放，利用可回收功能调整最佳定位释放位置理想，完全释放后20mm球囊后扩改善瓣架形态，未见瓣周漏，压差有效改善，手术取得预期效果。
A
外科瓣衰败Redo TAVR
手术适应症如何把控？
王圣 教授
阜外华中心血管病医院
生物瓣衰败是临床面临的重要挑战，TAVR技术的成熟为外科生物瓣衰败后的再干预提供了新的选择。针对这一类患者，国内外相关指南给予了相应的推荐。基于我国特点《中国TAVR临床路径专家共识（2021版）》将TAVR推荐为人工生物瓣退化后的绝对适应症，而《2020 ACC/AHA瓣膜病管理指南》和《2021 ESC/EACTS瓣膜病管理指南》则将TAVR列为存在高外科手术风险和外科禁忌的生物瓣衰败患者的推荐策略（Ⅱa, B）。
李伟栋 教授
浙江大学医学院附属第一医院
出现外科生物瓣衰败的患者可能存在年龄偏高，整体情况偏差以及患者个人意愿无法接受再次外科手术等情况，需进行综合评估和决策。而衰败引起的血流动力学改变也可能导致患者就医时病情严重复杂，或需要进行紧急干预，因此还需要综合评估患者整体病情，充分考量手术的耐受性，个体化分析患者的病生理状态，以充分平衡手术带来的获益和相关风险。
B
Redo TVAR手术瓣膜尺寸
如何选择？
李伟栋 教授
浙江大学医学院附属第一医院
不同于对原生结构的影像评估，外科瓣影像评估的关键是对瓣架内部空间的测量分析，同时需结合外科瓣膜的显影特征、结构特点和设计参数等方面。既往外科手术瓣膜选择与原生解剖匹配度较高，瓣膜尺寸较为适中，瓣架真实内部空间普遍适中，因此在TAVR瓣膜选择时基本选择小型号的瓣膜就可以与外科瓣架进行良好匹配。
汤敏 教授
上海交通大学医学院附属新华医院
恰当的瓣膜尺寸选择可以更好地匹配患者生理机能和解剖结构，以获得良好的血流动力学，但外科瓣真实内径往往比外径尺寸更小，尤其少数患者原始外科瓣尺寸选择偏小，这可能对TAVR瓣膜尺寸的匹配带来一定挑战。部分国外文献报道提及外科瓣环断裂技术，通过高压球囊使外科瓣架断裂，以改善环部空间。但亦存在操作难度高，操作时间和风险难以把控等问题，针对目前大多数的瓣膜衰败患者，选择小型号TAVR瓣膜的策略仍具有可行性。
C
Redo TAVR手术植入深度
如何把控？
王圣 教授
阜外华中心血管病医院
植入深度对瓣膜血流动力学的影响至关重要，国外针对自膨胀瓣膜的体外实验研究可以看到，不同的植入深度下自膨胀瓣膜的瓣架形态，支架腰部压缩情况及瓣叶工作状态存在差异，这导致了不同的血流动力学表现。真实手术中对深度的把控可以规避相应手术风险，恰当的植入位置可以获得血流动力学和移位、瓣周漏等风险的平衡。
周庆 教授
南京鼓楼医院
区别于原生结构出现的退行性狭窄的解剖特点，外科瓣结构相对对称规整，瓣叶退化相对均匀，但也存在瓣叶组织相对较“滑”的特点。因此，在恰当的尺寸匹配基础上，把控植入深度成为Redo TAVR手术的关键点之一。较为经验性的认识认为，基于外科瓣显影环定位，显影环下约半菱形左右或许是较为可行的植入深度，当然也需要结合患者个体情况进行相应调整，避免位置过高出现上跳，位置过深影响封堵和二尖瓣功能，这都是术中需要加以关注的。
D
TAVR ViV Redo手术
如何获得良好血流动力学？
汤敏 教授
上海交通大学医学院附属新华医院
瓣膜置换后的血流动力学表现是影响远期预后的关键因素，外科主瓣衰败后的Redo TAVR手术需考量TAVR假体类型、假体设计等多个方面，也正如前所讨论，植入深度是较为敏感的要素。顺应瓣膜技术的发展趋势，外科及介入瓣均在进行相应的技术迭代，以追求最佳的临床表现。外科瓣清晰的显影特征、更好的开口面积、与TAVR假体作用更小的瓣架结构，或许都能更好匹配未来对瓣膜病终身管理的手术需求和获得更好的血流动力学表现。TAVR瓣膜诸如结构优化，可回收功能等也为Redo手术的精准植入提供了更多的操作空间，以追求最佳的植入效果。
周庆 教授
南京鼓楼医院
基于RedoTAVR手术的特点，为获得良好的血流动力学，自膨胀TAVR瓣膜或许是适合的假体选择类型。区别于球扩瓣，自膨胀瓣膜普遍采用环上瓣设计，瓣叶挂角位置较高，相对避开外科瓣骨架对TAVR瓣膜流入端的形态限制，结合术中动态评估辅以球囊后扩，在相关手术实例中多可以看到对TAVR瓣膜腰部的改善，使瓣叶处在更好的工作状态。当然，球囊后扩也需结合瓣膜植入深度、球囊尺寸等多重因素，在即刻改善的基础上也需关注患者长期血流动力学情况，做到综合决策。
会议最后，本期圆桌派与会专家对会议进行了集体总结。本次专题着眼于目前领域内较为关注的生物瓣衰败Redo TAVR话题，从临床背景、技术现状、手术实例、操作技巧等方面展开讨论，旁征博引、深入剖析，以病例研讨的形式进一步明晰了在临床Redo TAVR实践中的要点、难点和技巧、经验，通过讨论交流进一步促进临床技术的精进，为结构事业的发展贡献力量！
结束语
和羹之美，在于合异。对于生物瓣衰败Redo TAVR手术的开展，需要心内科、心外科、超声科、麻醉科、护理、重症医学等多学科的全力配合，更需要手术团队注重对各成员的技术磨练，通过各类型手术经验累积，拔高整个团队的诊疗水平。相信更广度的医工结合，将进一步推动瓣膜全介入治疗的蓬勃发展，为更多心脏瓣膜病患者带来福音。
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