理赔“加速度”背后的全国样本：国寿寿险智能服务多点突破

中新经纬2025-07-08

中新经纬7月8日电现下，公众对健康保障的需求激增，保险行业作为金融体系的重要组成部分，其如何以科技赋能服务升级，成为社会关注的焦点。中国人寿保险股份有限公司(以下简称“国寿寿险”)交出了一份亮眼的“答卷”：2025年上半年赔付超1214万件，赔付金额突破302亿元，获赔率99.6%。其中，理赔直付案件量超391万件，赔付金额超21.3亿元；电子发票理赔452万人次，赔付金额46亿元，电子发票整体...

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现下，公众对健康保障的需求激增，保险行业作为金融体系的重要组成部分，其如何以科技赋能服务升级，成为社会关注的焦点。中国人寿保险股份有限公司(以下简称“国寿寿险”)交出了一份亮眼的“答卷”：2025年上半年赔付超1214万件，赔付金额突破302亿元，获赔率99.6%。其中，理赔直付案件量超391万件，赔付金额超21.3亿元；电子发票理赔452万人次，赔付金额46亿元，电子发票整体理赔时效为0.3天。这些数字背后，不仅有技术迭代的成果，更映射了大型险企在服务效率与体验提升上的系统性探索。多地实践：智能理赔“加速度”重塑健康保障新体验在国寿寿险体系内，中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司(以下简称“湖南国寿”)是推进主动服务的先行者。以“星火燎原理赔服务项目”为核心，湖南国寿构建了智能前置、极速响应、流程极简的理赔服务新生态。依托大数据与人工智能技术，系统能自动识别出险信并触发服务流程，无需客户报案即可启动理赔。这意味着服务模式从传统的“人找服务”向“服务找人”转变。在具体服务中，销售人员会在系统推送出险信息后主动联系客户，指导材料准备、协助线上申请并跟进进度，重大案件提供上门收件服务；客户则可通过手机APP实时查看全流程进展。公开数据显示，2024年湖南国寿累计服务客户120.4万人次，赔付金额达到29.99亿元，线上服务客户46.6万人次，主动探访住院客户1.5万人次。其针对20000元内案件的“闪付”服务及对特定重疾患者的住院即时赔付，显著缓解了客户资金压力，通过中国人寿寿险APP、国寿E店等线上工具，国寿寿险支持客户自助理赔与业务员移动办理，最快可实现线上申请后10分钟到账。一个典型案例是，2025年3月，湖南国寿湘西分公司通过第三方大数据及时发现客户李先生的住院信息，销售人员协助整理材料并于3月5日13：45分完成线上提交后，公司于当天14：44分就完成了理赔审核与赔付。中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司(以下简称“江苏国寿”)则在理赔流程的无人化、自动化上取得了突破。作为智能理赔全流程无人工作业模式的首家试点单位，江苏国寿于2023年10月正式上线该模式，一年多来在此道路上持续向纵深发展，各环节都有智能化的风控因子来有效替代人工参与，近年来医疗险智能替代率已提升到89%以上。据了解，该模式运用计算机视觉、深度学习、知识图谱等AI技术，攻克了理赔初审环节最耗时、最耗人力的票据录入及资料审核难题，并结合智能拍照、识别、审核及采集等核心能力，实现了理想状态下7×24小时的不间断服务，使得客户体验显著提升。如江苏L先生的孩子因肺炎住院，通过中国人寿寿险APP上传资料后，仅10分钟就收到了学平险理赔款；在苏州，江苏国寿将该模式与医保大数据结合，推出老人险“一键式快赔”服务，2024年苏州分公司通过“一键式快赔”结合无人工作业模式，办结理赔12.47万件，赔付金额超1.04亿元，从理赔资料提交成功到赔款到账平均用时0.99天，较项目运作之前的赔款到账时效(1.27天)缩短了22%。中国人寿保险股份有限公司上海市分公司(以下简称“上海国寿”)的突破点在于打通了医保和商保之间的数据与服务壁垒，开通了医保商保门诊急诊直赔服务。该服务依托上海医保实时结算系统和上海保交所搭建的平台，实现了医保与商保门诊同步结算。具体操作上，客户在全市头部三级医院、医保定点医疗机构使用医保卡结算时，系统自动实时完成医疗数据核验、责任匹配和金额计算全流程，商保赔付金额瞬时到账，客户也无需提交病历、发票等理赔申请资料，真正实现了“无感服务”。这背后是中国人寿寿险公司攻克了280余项技术难点后，构建完成的以理赔智慧大脑为中央处理器的智能调度、智能识别、智能审核体系。数据显示，2024年，上海国寿智能化审核赔案达146.09万件，理赔效能提升51.59%。其开创的居保大病线上智能理赔模式，全流程理赔平均时效仅2.66天，理赔效率提升59.08%，客户体验持续优化。数字化转型：服务国家战略与民生需求当三湘大地的“主动理赔”、扬子江畔的“无人工干预”、黄浦江畔的“数据互通”形成合力，国寿寿险正在构建覆盖全国的智能理赔服务网络。这个实践作为保险行业科技赋能的一个缩影，并非孤立的创新，而是与国家政策、时代需求和社会需求紧密相连的战略选择。国寿寿险积极响应政策号召，将科技赋能作为提升服务质量、推动行业高质量发展的重要手段。智能理赔就是国寿寿险选择的切入点，其通过数字化转型，不断提升金融服务的可得性、便利性和普惠性，为金融高质量发展贡献了国寿力量。如全流程无人工理赔中各节点的全线智能化打破了理赔服务对人工的依赖，同时新模式具备智能识别管控风险及模型自我迭代学习能力，实现了运行、风控、迭代的生态闭环。这不仅符合国家倡导的绿色发展理念，更体现了金融机构在数字化时代的责任与担当。从行业发展来看，科技赋能理赔已成为不可逆转的趋势。通过智能理赔，保险公司能够打破传统理赔模式的局限，实现理赔服务的全流程智能化作业，提高理赔效率，降低运营成本。如智能理赔可以通过大数据分析、人工智能识别等技术，快速审核理赔案件，自动识别风险，减少人工干预，提升理赔的准确性和公正性。再从客户体验的角度来看，智能理赔让客户享受到了更加便捷、高效、透明的理赔服务。随着人们生活水平的提高，消费者对金融服务的需求也愈加多样化、个性化，尤其是在互联网时代成长起来的新一代消费者，更加注重服务的便捷性、高效性和智能化。从早期的电子化作业系统，到如今的全流程无人工，国寿寿险通过简化流程、提升效率，让客户无需再为繁琐的理赔流程而烦恼，通过手机端即可随时查看案件受理、审核、赔付等各个环节的详细进展，实现理赔服务的“随时随地、触手可得”。这种良好的客户体验，有助于增强客户对保险的认同感和信任感，促进保险市场的持续扩大。放眼未来，国寿寿险的数字化转型实践或还同步揭示了几个趋势：其一，数据驱动决策。国寿寿险的理赔数据揭示了对于重疾的现有保障水平不足(2025年上半年重疾件均赔付金额约4万元)，并且不同性别、不同年龄段高发癌症各有差异。比如肺恶性肿瘤和甲状腺恶性肿瘤在男性女性中均为高发癌症；青少年高发癌症是白血病，中青年以甲状腺恶性肿瘤为主，老年人则是肺恶性肿瘤，需重点关注。这些数据不仅指导保险产品设计，更有可能为公共卫生政策提供参考。其二，生态化服务。保险企业正从“风险承担者”转向“健康管理者”，如国寿寿险与医疗机构合作推行的理赔直付，将保险嵌入诊疗场景，构建起了“医-险-患”的闭环。2025上半年，国寿寿险一站式直付案件量超200万件，用心打造了“免报案+免交费+免资料”的“无感”服务。其三，社会责任外延。保险业已不止于是经济活动的一部分，更成为社会治理和民生保障的重要工具。根据公开数据，2025年上半年，国寿寿险快速响应突发事件超60件，其快速理赔机制成为社会应急体系的重要补充。国寿寿险的数字化转型，本质上是一个以科技之名行普惠之实的“民生工程”。它既是对“数字中国”“健康中国”等战略的躬身践行，也是保险行业从经济补偿迈向价值创造的重要体现。当前，随着我国金融科技发展进入“深水区”，如何在效率与温度、创新与合规之间找到平衡，仍是行业共同课题。而国寿寿险的探索表明：当科技注入“人民至上”的初心，保险便不再仅是一纸合同，而是贯穿生命周期的温暖守护。(中新经纬APP)","kind":"news","is_publish_news":true,"is_publish_highlight":false,"is_publish_live":false,"is_publish_wemedia":null,"editions":null,"column":"","sentiment":"0","news_tag":"","news_rank":0,"symbols":[],"gpt_button":1,"need_auth":false,"code":"91000000","status":"200"},"commentList":[],"isCommentEnd":true,"newsSizeData":{"likeSize":0,"commentSize":0,"repostSize":0,"favoriteSize":0,"likeStatus":false,"favoriteStatus":false},"APP":{"userAgent":"Mozilla/5.0 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